辫太阳病脉症并治下篇1－4

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经过发汗或者攻下之后，疾病仍然没有解除，反而出现烦躁的症状，此时用茯苓四逆汤主治。

【注释】这一条又承接上条而言。先发汗后攻下，从治疗法则来说并没有错误，疾病本应解除，但却仍未解除，反而出现烦躁，这就需要与其他情况区别并确定治法。大概是因为发汗、攻下都过度了，导致表里都虚弱，阴寒太盛，阳气被格拒，所以昼夜都出现这种烦躁不安的症状。应当用四逆汤，振奋阳气以克制阴寒，再加上茯苓来抑制阴邪，佐以人参来扶助正气，这样阳气得以增长，阴寒得以消减，正气恢复，邪气退却，疾病自然解除，烦躁也会平息。大青龙汤证中，因不出汗而导致的烦躁，是还没有经过发汗、攻下时的烦躁，属于实证；而这一条中疾病没有解除所出现的烦躁，是在发汗、攻下之后的烦躁，属于虚证。然而，脉象的浮紧与沉微，自然应当加以辨别，担心医者误判，所以反复强调。

【集注】汪琥说：伤寒经过发汗、攻下，烦躁应当停止，疾病也应解除。但如果是阴寒过盛导致的烦躁，强行发汗，就会使表气疏松而阳气亡失；再进行攻下，就会使里气虚弱而阴液耗损。卫阳失去保护，营阴内虚，邪气仍然没有解除，反而又生出烦躁，这也是虚烦虚躁，属于假热的征象。只适宜温补，不应当再去驱散邪气，所以用茯苓四逆汤主治。

茯苓四逆汤药方

茯苓（六两）、人参（一两）、甘草（炙，二两）、干姜（一两半）、附子（生用，去皮，切成八片，一枚）

以上五味药，加入五升水，煮取三升，去掉药渣，每次温服七合，一天服三次。

【方解】对于表里的病症，如果治疗方法不当，先是过度发汗，之后又过度攻下，或者攻下之后又过度发汗，一误再误，就会变成坏病。如果患者阳气强盛并从阳化热，就会转属三阳经的病症；如果阳气衰弱并从寒化，就会归属于三阴经的病症。这两条所提到的烦躁都属于坏病。烦躁，虽然六经病症中都可能出现，但多见于太阳经和少阴经，因为太阳经是真阴的标象，少阴经是真阳的根本。没有经过发汗、攻下而出现的烦躁，大多属于阳证，其脉象实大，症状为发热口渴，此时烦是因为阳盛，躁是因为阴虚。经过发汗、攻下后出现的烦躁，大多属于阴证，其脉象沉微，症状为出汗、四肢厥冷，此时烦是因为阳虚，躁是因为阴盛。先攻下后发汗，从治疗法则来说是错误的，此时体表没有高热，体内不呕吐、不口渴，看似阴阳自行调和，而实际上是阳虚阴盛。所以虚阳在阳分扰动，导致白天烦躁不能入睡；强盛的阴寒在阴分独自主宰，所以夜间安静；脉象沉微，这是真阳将要虚脱而出现的烦躁。使用干姜附子汤，振奋阳气以与阴气相配。干姜、附子，是阳中的阳药，生用则药力更为锐利，不加入甘草，药力就更为猛烈，比四逆汤的药力更峻猛，因为要救治阴阳相离的危急情况，所以应当迅速用药。先发汗后攻下，从治疗法则来说是正确的，但疾病仍然没有解除，反而增加了昼夜烦躁的症状，这也是阴寒太盛格拒阳气导致的烦躁，使用茯苓四逆汤，抑制阴寒以恢复阳气。茯苓禀受天地太和之气化育而成，能够伐除水邪而不损伤阳气，所以作为君药；人参能在阳气将绝之时生出元气，在血脉将要断绝之际通畅血脉，所以作为佐药；人参配伍干姜、附子，补气的同时能够增益阳气；干姜、附子配伍茯苓，补阳的同时能够泻除阴邪；再用甘草调和诸药，相比四逆汤，药性稍缓，因为阴阳相互格拒，所以用药应当缓和。一方去掉甘草，一方加入人参、茯苓，缓急的区别就自然显现出来，仲景用药的精妙之处就体现在这里。

患太阳病，先用攻下之法而病未痊愈，于是又用发汗之法，因此导致表里都虚弱，患者因而出现头目昏蒙的症状。头目昏蒙的患者，若能出汗则可自行痊愈。之所以如此，是因为出汗后表气调和。若发现里气尚未调和，然后再用攻下之法。

【注释】太阳经表的病症，应当发汗却未发汗，先用攻下之法而病不痊愈，接着又进行发汗，因此导致表里都虚弱，由于虚弱患者出现头目昏蒙，这是必然的道理。所谓“冒家”，指的是所有因为疾病而出现昏蒙症状的患者。然而，“冒家”有的会出汗而自行痊愈，之所以这样，并非表里都虚弱，而是邪气与正气都已衰弱，表里自然调和。能出汗而自愈，是表气调和；能通过下利而自愈，是里气调和。若发现里气尚未调和，然后再用攻下之法，适宜用调胃承气汤来调和。由此推论，若发现表气尚未调和，然后再用发汗之法，应当用桂枝汤来调和，这层意思虽未明说，但不言而喻。

【集注】程知说：“冒”是指神识不清楚，好像有东西蒙蔽一样。能够出汗，表气调和则邪气解除。表气调和而里气未和，然后再用攻下之法，要明白不能因为患者头目昏蒙就认为是邪气入里，从而导致错误地使用攻下之法，也不能因为头目昏蒙就认为表证未解，又错误地使用发汗之法。

汪琥说：“得里未和”中的“里”字，诸多注释都指大小便而言。我私下认为，经文中既然说“然后下之”，这专门是指大便而言，如果是通利小便，就不会说“下”了。其中的含义不用分辨就自然清楚。

凡是疾病，无论是采用发汗、催吐、攻下的治法，还是出现失血、丧失津液的情况，如果人体阴阳能够自行调和，疾病必定会自行痊愈。

【注释】这里所说的“凡病”，指的是不管是中风、伤寒等所有的病症。若采用发汗、催吐、攻下之法，或者出现失血、津液损耗的情况，只要施治得当，疾病自然会痊愈。即便治疗方法不太恰当，虽然疾病不见好转，但也不至于发展成各种严重的变症，此时邪气与正气都有所衰弱，可不进行特殊治疗，只需安静等待，诊察发现阴阳能够自行调和，疾病必然能够自愈。

【集注】方有执说：这里的阴阳是就脉象而言，而大小便的情况也包含在其中。阴阳二者调和，那么气血就不会相互争胜，所以可以确定疾病能够自愈。

程知说：脉象以左右三部均匀平稳为无病。所以在发汗、催吐、攻下之后，阴阳调和的，疾病必然会自愈，不需要过度治疗。

问：有的疾病会出现先寒战而后出汗，从而使疾病得以解除，这是为什么呢？

答：脉象浮紧，按之反而呈现芤象，这表明人体本就虚弱，所以会出现寒战而后出汗的情况。因为这个人本身虚弱，所以会发生寒战，又因为脉象浮，说明病在表，所以应当通过出汗使疾病解除。如果脉象浮数，按之不芤，说明这个人本身不虚，若疾病想要自行解除，只需出汗即可，不会发生寒战。

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